O setor de saúde suplementar, ou seja, aquele em que atuam as operadoras de planos de saúde - OPS, passou por profundas mudanças estruturais que modificaram completamente a difícil relação antes existente entre as grandes empresas de convênios médicos e seus respectivos clientes, sejam eles pessoas físicas ou jurídicas. Isto porque não havia regras que determinassem o que as operadoras tinham que cobrir e também de que forma elas deveriam dar essa cobertura com base no contrato firmado entre as partes.
Com a publicação da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e, em seguida, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, uma série de medidas regulamentadoras deste segmento tornou as relações entre as partes mais transparentes, resultando em um maior equilíbrio no setor.
Assim, neste ambiente regulado e melhor fiscalizado, ficou mais seguro contratar um plano de saúde hoje em dia, seja para você, sua família, seus funcionários ou para seus associados.
Segundo as normas da ANS, em termos de contratação, os planos de saúde classificam-se em:
1. Individual ou familiar – Tipo de contratação realizado diretamente por uma pessoa natural para si ou para seu grupo familiar, por livre adesão dos beneficiários.
2. Coletivo empresarial – É aquele contratado por uma pessoa jurídica para seus funcionários e dependentes que mantenham vínculo trabalhista ou estatutário, incluindo aí os sócios, administradores, demitidos e aposentados (em condições especiais), além de outras relações.
3. Coletivo por adesão – Neste caso a contratação é realizada por pessoa jurídica, para seus membros, que sejam constituídas como sindicatos, associações, conselhos profissionais e outras entidades sob condições especiais de funcionamento.
A forma de acesso a cada uma dessas possibilidades depende do vínculo social a que a pessoa está relacionada, ou seja, se ela pertence a uma determinada associação de classe, se é empregada ou empregadora ou se, simplesmente, deseja adquirir uma cobertura de assistência à saúde como uma pessoa física.
Para adquirir um plano de saúde na modalidade individual ou familiar, provavelmente a pessoa entrará em contato com um corretor que lhe apresentará todas as opções de produtos das operadoras com as condições gerais. Este corretor está ligado a uma empresa especializada em venda de planos de saúde, podendo ser uma corretora registrada na Superintendência de Seguros Privados – SUSEP ou apenas uma pessoa jurídica autorizada a funcionar como intermediária na comercialização desses planos.
O empresário (ou representante de qualquer pessoa jurídica com ou sem fins lucrativos) que deseja oferecer cobertura de assistência médica-odontológica como um benefício aos seus empregados, ao fazê-lo deverá contratar um plano na modalidade coletivo empresarial e o acesso, normalmente, se dá através de uma corretora especializada ou uma empresa autorizada a vender planos de saúde. O acesso direto à OPS, apesar de não ser proibido, é menos comum devido à necessária orientação técnica para subscrição das apólices.
A contratação de um plano coletivo por adesão é motivada tanto por iniciativa do beneficiário, membro de uma entidade elegível de acordo com as normas da ANS, quanto pelos representantes daquelas entidades que o fazem em benefício dos seus afiliados. Estas entidades, que podem ser uma associação de classe, sindicato ou conselho regional profissional, podem celebrar o contrato diretamente com a operadora ou firmá-lo através de uma administradora de benefícios, o que é mais usual.
Em vista do detalhamento das diversas opções de contratação de um plano de saúde, pode-se perceber que uma mesma pessoa pode manter mais de um vínculo social que lhe permite, por essa razão, escolher, por exemplo, entre um plano coletivo por adesão ou um plano individual. E ela o fará avaliando as condições de cobertura e preço. Noutros casos, esta mesma pessoa pode, também, fazer parte de uma microempresa e, dessa maneira, pode optar ainda por um plano empresarial.
Resta lembrar, por fim, que, a boa-fé é pressuposto básico para a celebração de contratos de seguros e planos de saúde. Dessa forma, deve-se buscar a correta orientação através de um profissional especializado para que lhe seja oferecida a melhor opção em termos econômicos e de qualidade de atendimento e da assistência, realizada por meio da rede de prestadores de serviços médicos e hospitalares disponibilizada.
Douglas Trindade
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